شنوایی سنجی در اصفهان

 زهره عموسلطانی هستم مدیر و مسئول فنی کلینیک شنوایی شناسی آرام فارغ التحصیل دانشگاه علوم و پزشکی تهران در رشته شنوایی شناسی و همچنین دارای  مدرک کارشناس ارشد سنجش و اندازه گیری روانی بوده و از سال 78 فعالیت خود را در زمینه ارزیابی شنوایی، تربیت شنوایی و تجویز انواع سمعک آغاز کرده، سالها در کلینیک شنوایی شناسی بهزیستی نجف­ آباد، کلینیک شنوایی بهزیستی شهدا )اژه­ ای سابق) فعالیت داشته و در اولین دوره های اجرای طرح غربالگری شنوایی نوزادان در بیمارستان های مختلف از جمله امیر المؤمنین، شهید بهشتی، امین و... مجری و ناظر طرح غربالگری  شنوایی شناسی نوزادان  بوده و در حال حاضر درکمیسیونهای پزشکی تشخیص نوع و شدت معلولیت بهزیستی استان (ICF&WHODAS)در حال فعالیت بوده و در بخش خصوصی درکلینیک شنوایی شناسی آرام در حال خدمت رسانی هستم. مرکز شنوایی شناسی آرام از سال 96 شروع به فعالیت کرده که در ذیل شرح مختصری از فعالیت های این مرکز عنوان می گردد.

 انجام کلیه آزمایشهای روتین شنوایی، ارزیابی شنوایی نوزادان و بزرگسالان (PTA_SRT_SDS_IA_OAE_ABR)      

   انجام کلیه تست های الکتروفیزیولوژیک شنوایی(ASSR_ECOGHG)

   تجویز انواع سمعک

شنوایی سنجی در اصفهان

پروتز شنوایی در پشت پرده گوش در داخل گوش میانی جاسازی شده و بخش دیگر آن که محل قرار دادن باطری است، در زیر پوست سر در پشت گوش بیمار کار گذاشته می شود که دوسیم از آن به استخوانچه های شنوایی متصل می شوند. این سیم ها یکی به استخوانچه اول و دیگری به استخوانچه سوم وصل شده و  پرده گوش  نیزنقش میکروفن را در شنوایی بازی می کند که باعث تقویت ارتعاش دریافتی در پرده گوش می شود.

این جراحی به طور معمول بین 3 تا 4 ساعت طول می کشد.

ایران، پنجمین کشور دنیا در کاشت پروتز شنوایی

دکتر نادر صاکی رییس مرکز کاشت حلزون شنوایی اهواز ،

این عمل را  برای اولین بار در سطح کشور و با محوریت تیم جراحی مرکز کاشت حلزون شنوایی خوزستان انجام داد.

در این عمل دکتر مسعود متصدی از دانشگاه تهران و مارکوس بارتا مدیر منطقه‌ای کمپانی مدل اتریش در ایران تیم جراحی را همراهی کردند.

candidacy and benefis

کاشت گوش میانی فقط در افرادی انجام میشود که گوش میانی نرمالی دارند اما گروهی از افراد هستند که با وجود مشکلاتی در گوش خارجی،میانی و افت میکس کاندیدای این عمل هستند:

     ناتوانی در جاگذاری قالب گوش

این افراد در اثر تشدید عفونت در گوش خارجی،بدشکلی کانال و لاله گوش بصورت مادرزادی یا عمل جراحی و یا بیماری های دیگر نمی توانند از قالب گوش استفاده کنند مثل BAHA .بیماران دارای سمعک با قالب یا تشدید عفونت در کانال گوش از کاشت گوش میانی رضایت بیشتری دارند.

         در افرادی که گوش میانی عملکرد خوبی ندارد و از عمل جراحی نتیجه ای نگرفته اند  در صورتی که ارتعاش دریچه گرد معمولی باشد،روش مناسبی است.حتی وقتی که زنجیره استخوانی وجود دارد یا پایک رکابی  در اثر اتواسکلروز بی حرکت است.

کاشت گوش میانی حلزون را حتی بهتر از BAHA  و سمعک های انتقالی تحریک می کند چون حرکت زنجیره استخوانی کم است(با شدت 120db در پرده گوش،رکابی در فرکانس میانی یا حتی کمتر از فرکانس بالا  فقط 1میکرومترجابجایی دارد ) و کاشت گوش میانی مستقیما مسیر ارتعاش مکانیکی به حلزون را تحریک می کند.مبدل های Floating-mass حلزون را در گوش نرمال برای اصوات راه هوایی درحدود 110db  تحریک می کند.و محرکهای Anchored در سطحی معادل 135-145db حلزون را تحریک می کند.بنابراین برای چنین افرادی با افت میکس که جزء حسی عصبی آن از حد متوسط بیشتر است این نوع کاشت نسبت به وسایل انتقال استخوانی مناسب تر است.مزیت های کاشت گوش میانی در برابر انتقال استخوانی:

-         خروجی بیشتر برای فرکانس بالا(تا 10KHZ برای بیشتر سیستم ها)

-         اعوجاج غیر خطی کمتر (کمتر از 1% برای بیشتر سیستم ها)

-         وضوح سیگنال بالاتر

-         درک گفتار بهتر در محیط های آرام و در نویز

-         تقویت با پهنای باند بیشتر

-         اعوجاج کمتر

-         بدون هیچ انسدادی در کانال گوش(بنابراین میزان OE صفر است)

-         برای سیستم های Fully Implanted هیچ محدودیتی در محیط های گرم،مرطوب و گردوخاکی ندارد.

-         در ظاهر مشخص نیست و احتیاجی به دسته ندارد.

-         قبل از فیدبک،گین را برای فرکانس های بالا افزایش می دهد.

افزایش تقویت باعث افزایش درک گفتار در محیط های آرام و سطح شدت ضعیفتر می شود.توجه داشته باشید که فیدبک حتی در خروجی ارتعاشی در راه هوایی هم می تواند وجود داشته باشد.در ارتعاش گوش میانی اصواتی که پرده تمپان به میکروفون بازتاب می کند،مقدار ضعیفی است بنابراین می توانیم برای بیمارانی با از هم گسستگی گوش میانی میزان تقویت را زیاد کنیم.بیماران حتی بدون اندازه گیری کیلینیکی آبجکتیو رضایت بیشتری نسبت به سمعک های معمولی دارند مانند BAHA.

معیارهای موجودبرای بررسی رضایت مندی از سمعک های کاشتنی و سمعک های معمولی متغییر است و تناسب بین میزان کم شنوایی،ریسک عمل جراحی و هزینه بالای آن مشکل است.

تخمین زده شده که کمتر از 1% افراد با کاهش شنوایی کاندید کاشت هستند و احتمالا این آمار در آینده تغییر کند واز کاشت گوش میانی در یک گوش و از سمعک در گوش دیگر استفاده کنند.اثر دقیق ترکیب جهت یابی و درک فضایی سیگنال های جداگانه به روش پردازش تاخیر وسطح درک دو سمعک بستگی دارد.

روش کاشت پروتز گوش میانی درمان مناسبی برای آن دسته از افراد که به  کاهش شنوایی حسی-عصبی مبتلاهستند به شمار می آید، می افزاید: تعداد زیادی از کسانی که کاهش شنوایی حسی-عصبی داشته اند و به شکل سنتی محکوم به کم شنوایی مادام‌العمر بوده اند، پس از این می‌توانند صداها را به شکل طبیعی بشنوند و درواقع با انجام این جراحی به زندگی عادی بازمی‌گردند.

شنوایی سنجی در اصفهان

Middle-ear implantable H A

سمعک های کاشتنی گوش میانی

این سمعک ها شامل سمعک هدایت هوایی یا استخوانی اند.که ارتعاش مکانیکی را به پنجره گرد گوش میانی منتقل میکنند که به قالب نیازی ندارند و فقط مسیری برای خروجی اکوستیکی سمعک نیاز است.باتری , میکروفون ، تقویت کننده و وسیله اتقال دهنده آنها خارج از بدن است که در صورت عدم کاشت میکروفون و باتری سیگنال باید از مسیرهایی از خارج به مبدل نوسانگر منتقل شود.که در طول پوست از کویل خارجی به کویل داخلی فرستاده میشود(فقط در کاشت حلزون) سپس به تحریک کننده داخلی میرود.سیستم های دیگر از یک کویل خارجی تا پوست برای ایجاد میدان مغناطیسی در حال نوسان درگوش میانی  استفاده میکنند تا مستقیما روی آهنربای کاشت شده اثر کند.باتری در همه سمعک های کاشتنی هر 3  تا 10 سال یکبار تعویض میشوند.

کاشت گوش میانی از خروجی مبدل الکترومغناطیسی یا پیزو الکتریکی که تحریک کننده هم نامیده میشود استفاده میکند و ارتعاش را در گوش میانی و حلزون در 4 راه اصلی تولید میکند.

floatingelectro magnetic transducers

مبدل یک وسیله الکترومغناطیس است که به اینرسی منابع یکسانی وابسته است مانند استخوان رسانا اما ارتعاش را از مسیر صوت مستقیم و حساس انتقال میدهد.این مبدل شامل کویلی است که در یک آهنربای معلق قرار گرفته ،وقتی جریان متناوبی به ان فرستاده می شود کویل و اهنربا به حرکت در می آیند .چون جرم آهنربا از کویل بیشتر است اینرسی آن مانع حرکتش می شود و به علت اینرسی آهنربا کویل مرتعش می شود.

اگر کویل به یکی از استخوانچه های گوش میانی یا دریچه گرد برخورد داشته باشد،ارتعاش به حلزون می رسد.معمولا راه اتصال کویل ،زائده بلند استخوان سندانی است و اگر زنجیره استخوانی کامل نباشد از طریق تورفتگی دریچه گرد می باشد.که فشار کویل در برابر دریچه گرد است و متناوبا فشاری بر خلاف صفحه رکابی ایجاد می کند.

ترکیب جرم آهنربا و کویل حدودا 25 mg است که مشخصا جرم کمی است.اتصال کامل مبدل به رکابی اثر خیلی کمی روی آستانه شوایی دارد.در عدم تحریک الکتریکی یک گوش بعد از عمل بهبود می یابد.با توجه به مطالعات انجام شده ، باعث تغییراتی تا حدود 5db می شود ودر فرکانس های بالا به علت جرم بیشتر،این تغییر کمتر است.

این نوع مبدل درvibrating ossicular prosthesis(VORP) استفاده می شود.

Split electromagnetic transducers

شامل آهنربای کوچک ثابتی است که دراثر میدان مغناطیسی کویل مرتعش می شود ودر غیر ای صورت از کویل یا بخشی از کاشت جدا می شود.آهنربا متناسب با جریان عبوری از کویل مرتعش می شود و بجز در مبدل کاشت گوش میانی در همه سمعک ها و بلندگوها بکار می رود.اتصال محکم آهنربا به نقاطی در زنجیره استخوانی باعث انتقال ارتعاشات به سیستم گوش میانی،پرده تمپان ،سندانی ،مفصل سندانی رکابی و دریچه گرد می شود.کویل و آهنربا در خارج از گوش در shell یا در حفره گوش میانی قرار می گیرند.

Anchored electromagnetic transducers                                                    

در این مبدل کویل و آهنربا به استخوان گوش میانی و بقیه اجزا به نقاط مشخصی در زنجیره متصل می شوند و ارتعاش بین کویل و آهنربا به زنجیره می رسد.در تحریک گوش بدنه مبدل بطور محکمی در ماستویید قرار دارد و ارتعاشات از طریق حلقه زنجیر جفت شده به گوش میانی منتقل می شود.حلقه زنجیر با لیزر و شکاف کانالی در سندانی یا دریچه گرد جای می گیرد.اتصالدر صورتی که بدون فعالیت باشد کمترین اثر را روی آستانه شنوایی دارد.

Anchored  piezoelectric transducers

این نوع مبدل ها از مواد سرامیکی هستند که با ولتاژ تغییر شکل می دهند.دو انتها دارد ،یک انتهای آن به استخوان حفره گوش میانی و انتهای ازاد به نقاط مشخصی در زنجیره (تنگنای بین سندانی رکابی)متصل می شوند و ارتعاشات صدا را به حلزون می فرستند.در سیستم دیگر ارتعاشات از طریق لوله انعطاف پذیر water-filled در راس بالون ،به زنجیره استخوانی میرسد.

مبدل پیزوالکتریکی  رنج وسیعی از پاسخ فرکانسی را دارد.همه محرک ها باید در پاسخ به تغییرات فشار اتمسفریک مربوط به فشار استاتیک گوش میانی از استخوانچه ها برتر باشند یا بالعکس.حرکات مربوط به تغییر فشاربیشتر از ارتعاشات صدا در گوش میانی هستند و آزادی حرکات برای تغییرات آرام طراحی می شوند در حالیکه هیچ محدودیتی برای  Floating-mass(چون فقط به یک سیگنال هدف متصل است) یا Split electromagnetic (چون کویل و آهنربا به ساختارهای متفاوتی اتصال دارند و اتصال محکمی بین آنها نیست) وجود ندارد.

 شنوایی سنجی در اصفها

Microphone

میکروفون ها در 4 راه مختلف کاشت می شوند:

External located (1: در سطح بیرونی ، در پشت گوش یا در مقابل سربه سمت خارج از قسمت الکترونیکی کاشت قرار می گیرند.و به همین روش بصورت جهتدار یا یک جهته در همه سمعک ها کاربرد دارد.

Subcutaneous in the scalp (2:به صورت محکمی در زیر پوست جای می گیرند.طراحی دیافراگم بزرگ خارجی افت را به حداقل می رساند و صدا را از طریق پوست می فرستد.

3)  Subcutaneous in the ear canal: در پوشش محکمی جای می گیرند.دیافراگم آنها کوچک است و حساسیتشان را کم می کند اما وروی آنها،به علت اینکه در زیر پوست قسمت استخوانی کانال گوش قرار دارند و از ویژگی رزونانسی و انکساری لاله و کانال گوش استفاده می کنند،افزایش می یابد.

4)Transducer in the middle ear : در مبدل محکمی در حفره گوش میانی جای می گیرند و باعث تحریک ارتعاشات طبیعی ساختار گوش می شوند.یک شرکت تجاری از حرکات استخوانچه های چکشی و سندانی در جهت ارتعاش مبدل پیزوالکتریک استفاه می کند.هدف اصل میکروفون های گوش میانی،استفاده از خاصیت های رزونانسی و جهتداری لاله گوش،کونکا و کانال گوش است.جاگذاری و جراحی این نوع میکروفون ها از نوع زیر پوستی پیچیده تر است.

سه روش آخر برای کاشت تمام سمعک ها مناسب هستند.میکروفون های زیر پوستی  برای به حداقل رساندن کاهش حساسیت بکار می روند وصداها ها را هنگامی که از زیر پوست می گذرند و هنوز air-borneهستند،کشف می کنند.اگربهعلتافزایشنویزداخلی،حساسیت میکروفون کاهش یابد،بصورتالکترونیکیزیادمیشود البته به آسانی جبران نمی شود.موضوع دیگری که طراحان کاشت میکروفون در نظر می گیرند،بهبود نویز بدن است مثل:راه رفتن - نفس کشیدن – جوییدن – تماس با سطح سر و یا حتی جریان خون سرخرگ و سیاهرگ ها.

مسئله دوم جلوگیری از انقطاع و از هم گسستگی زنجیره استخوانی در کاشت سمعک است.در زنجیره استخوانی سالم،میکروفون فعالیت نمیکند وفیدبک زنجیره حتی برای گین پایین اتفاق نمی افتد.متاسفانه چون پرده تمپان به طور صحیحی ارتعاشات air-borne را به ارتعاشات مکانیکی تبدیل می کند تا با گیرنده های حسی کشف شوند، بنابراین پرده گوش به طور کامل ارتعاشات را منتقل می کند.تعدادی از طراحان در صورت سالم بودن رکابی و سندانیاز پرده تمپان یا استخوان چکشی استفاده می کنند.

Complete System

سه مکمل کاشت گوش میانی و سمعکی با یک جزء کاشتنی وجود دارند و برای کاشت مورد آزمایش قرار می گیرند.این سیستم ها از اجزایی استفاده می کنند که در قسمت های بعد توضیح داده می شود.

Vibrant sound bridge                                                                                 

این قسمت با Med-El جزیی از کاشت سمعک است.پوشش خارجی پردازشگر شنوایی شامل میکروفون،تقوت کننده و باتری است.سیگنال مغناطیسی متناوبی در طول پوست به گیرنده کویل می رود و سیگنال الکتریکی متناوب مشابهی را تولید می کند که به آن Floating-mass Transducers می گویند.و به سندانی متصل است یا در مقابل دریچه گرد قرار می گیرد.تا بیش از 5 سال بطور فعال و ثابتی کار می کند.شکل 17-7 محل قرارگیری میکروفون،تقویت کننده،رسیور و مبدل را نشان می دهد.

Carina                                                                                                         

در گوش یک Fully-Implanted Hearing Aid  نامیده می شود.میکروفون شامل باتری الکترونیکی قابل شارژ است و زیر پوست روی ماستویید قرار دارد.Middle Ear Transducers(MET) بدنه محرک الکترومغناطیسی است،محرک استخوانچه در ماستویید محکم می شود و از طریق Partial Ossicular Replacement Prosthesis(PORPS) یا Total Ossicular Replacement Prosthesis(TORPS) به سندانی،رکابی،دریچه گرد و دریچه بیضی متصل می شود که به وضعیت گوش میانی فرد بستگی دارد.

آستانه سمعک حدود 30db HL است که احتمالا به علت نویز داخلی میکروفون Fully Implant محدود شده.برنامه ریزی سمعک با magnetic induction transmission  و کنترل از راه دور برای تنظیم صدا با چندین متد انتقالی انجام میشود.نوع earlier با میکروفون خارجی worn ، تقویت کننده و باتری تحریک شده و سیگنال تقویت شده از میان پوست فرستاده می شود.

Steem

 Esteem با Envoy Medical نوعی سمعک Fully- Implanted است.میکروفون شامل مبدل پیزوالکتریکی است که به وسیله چکشی یا زائده کوتاه سندانی از مسیری تا پرده گوش تحریک می شود.بسته اکترونیکی در زیر پوست،خروجی را تقویت می کند و سیگنال تقویت شده،مبدل پیزوالکتریکی دیگری را تحریک می کند.این مکانیسم از طریق connecting rod استخوان رکابی را مرتعش می کند.اگر حدود 1-2mm از قسمت میانی سندانی جدا کنیم فیدبک مکانیکی زنجیره استخوانی برطرف می شود.این تحریک برای باتری های غیر قابل شارژ کافی است و در جراحی های جزیی هر 5سال باید تعویض شود.

Retro-X                                                                                                      

این میکروفون هم به کاشت احتیاج دارد اما از کاشت های گوش میانی نیست.

یک میله تیتانیوم توخالی در عقب لاله و کانال گوش جای می گیرد.رسیور در نوعی سمعک BTE  قرار میگیرد و سیگنال های خروجی را به زیر میله می فرستد بنابراین کانال گوش کاملا باز می ماند.اشکال این میکروفون همه جهته بودن آن است که  با لاله گوش محافظت می شود ودر BTE  میزان آن بیشتر است و حساسیت به فرکانس بالا در عقب از جلو بیشتر است.

سیستم ها دیگری که در مطالعات مورد استفاده قرار می گیرند عبارت اندز:

Maxum Partly-Implanted HA                                                                      

شامل میکروفون خارجی،تقویت کننده و باتری است و با کویل جاسازی شده در در قالب گوش بطور عمیقی در کانال قرار دارد و یک آهنربا هم در مفصل سندانی رکابی جای دارد. گین حدود 26db گزارش شده.

Totally-Implanted cochlear amplifier(TICA)                                              

شامل میکروفون:در زیر پوست قسمت خلفی کانال استخوانی گوش

تقویت کننده و باتر قابل شارژ: در ماستویید

محرک پیزوالکتریک:در ماستویید که انتهای شکاف لیزر سندانی،سر استخوانچه رکابی یا دریچه بیضی را تحریک می کند.

Rion Device E-type Partly-Implanted HA

شامل میکروفون خارجی،تقویت کننده،باتری،اتصال ورائ پوستی و یک محرک پیزوالکتریکی است که استخوانچه رکابی را تحریک می کند.بیماران تا بیش از10 سال از این سمعک رضایت داشتند گرچه در طی زمان مقداری از سطح خروجی کاهش می یابد.

Direct Acoustic Cochlear Stimulator(DACS-also codacs tm)                  

شامل میکروفون خارجی،تقویت کننده،باتری،جفت القایی زیر پوستی و محرک الکترومغناطیسی رکابی تحریک می کند.و از آنجاییکه اجزاء کاشت شده ملیع حلزون را تحریک می کنند در این طبقه بندی قرار می گیرند.

سیستم هایی که در این بخش توصیف شد بوسیله Haynes  مورد بررسی قرار گرفته اند.

5 Complication With middle-ear implants

عوارض کاشت گوش میانی

-         با وجود اینکه عمل جراحی مورد توجه زیادی قرار می گیرد اما کاشت گوش میانی همیشه موفقیت آمیز نیست.ممکن است تغییرات دائمی در حس چشایی ایجاد شود و تجدید نظر از عمل گاهی لازم است.

-         وابستگی زیاد مبدل Floating-mass به سندانی گاهی موجب نکروز می شود.

-         اگر یکی از اجزاء کاشت آزادانه به سندانی متصل شود وحرکت کند،احساس نامربوطی به یک صدای خارجی بوجود می آید اگرچه این مساله با روش اتصال و عمل جراحی مناسب به حداقل رسیده.

-         امکان دارد هریک از اجزاء کاشت دفع شوند و از جای خود خارج شوند،اما اگر این اجزاء عمیقادرکانال گوش قرارگیرند براحتی به دست بیماران خارج نمی شوند.

-         محدودیتی که برای هر وسیله کاشتنی وجود دارد،آهنربایی است که بکار می رود و باعث می شود بیمار نتواند MRI را تحمل کند در صورتی که سلامتی فرد باید بعد از عمل با عکسبرداری مشخص شود.

-         امکان دارد میدان مغناطیسی موجود،آهنربا را حرکت دهد و به ساختارآناتومیکی اطراف آهنربا آسیب برساند و منجر به دفع آهنربا شود.

-         بعلاوه آهنربای داخلی نتیجه MRI را در ناحیه های اطراف آن تحریف می کند.

با وجود این نگرانی ها :

-          اگر MRI در میدان ضعیفی(0.3T) انجام شود،آهنربا کاملا بی خطر است.

-         آهنربا در مرتعش کردن Sound bridge مانع اثر مغناطیسی نمی شود.

-         اگر اسکن درمیدان مغناطیسی متوسطی(1.5T)انجام شود آسیبی به بافت نمی رسد.

-         MRI دربعضی مواردموجب تغییر موقعیت و مقاومت مبدل می شود.

-         مبدل پیزوالکتریک بخش آهنربایی ندارد و برای MRI هیچ محدودیتی نخواهد داشت.

دربرخی مطالعات که به تغییرات شدت وزوز گوش پس از جراحی کاشت گوش میانی در مقایسه با کاشت حلزون پرداخته اند،  وزوز گوش یک علامت شایع در کاهش شنوایی بوده و براساس مطالعات متعدد هم اثر سمعک و کاشت حلزون بر توقف و پوشش وزوز تایید شده است.

✔ نتایج گویای آن است که احتمالا  MEIهمانند Clدر تسکین وزوز افرادی که وزوز یکطرفه به همراه کاهش شنوایی دارند، سودمند میباشد.

شنوایی سنجی در اصفهان