نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان

 زهره عموسلطانی هستم مدیر و مسئول فنی کلینیک شنوایی شناسی آرام فارغ التحصیل دانشگاه علوم و پزشکی تهران در رشته شنوایی شناسی و همچنین دارای  مدرک کارشناس ارشد سنجش و اندازه گیری روانی بوده و از سال 78 فعالیت خود را در زمینه ارزیابی شنوایی، تربیت شنوایی و تجویز انواع سمعک آغاز کرده، سالها در کلینیک شنوایی شناسی بهزیستی نجف­ آباد، کلینیک شنوایی بهزیستی شهدا )اژه­ ای سابق( فعالیت داشته و در اولین دوره های اجرای طرح غربالگری شنوایی نوزادان در بیمارستان های مختلف از جمله امیر المؤمنین، شهید بهشتی، امین و... مجری و ناظر طرح غربالگری  شنوایی شناسی نوزادان  بوده و در حال حاضر درکمیسیونهای پزشکی تشخیص نوع و شدت معلولیت بهزیستی استان (ICF&WHODAS) در حال فعالیت بوده و در بخش خصوصی درکلینیک شنوایی شناسی آرام در حال خدمت رسانی هستم. مرکز شنوایی شناسی آرام از سال 96 شروع به فعالیت کرده که در ذیل شرح مختصری از فعالیت های این مرکز عنوان می گردد.

 انجام کلیه آزمایشهای روتین شنوایی، ارزیابی شنوایی نوزادان وبزرگسالان (PTA_SRT_SDS_IA_OAE_ABR)      

   انجام کلیه تست های الکتروفیزیولوژیک شنوایی(ASSR_ECOGHG)

   تجویز انواع سمعک

نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان

مجرای استاش،رابط تهویه،انتقال و جابجایی هوا برای سیستم گوش میانی است.بروز رفلکسهای متعددبه دنبال شرایط مختلف رفتاریمثل:عطسه،خمیازه و...منجر به باز شدن لحظه ای و کوتاه مدت این مجرا شده که خود منجر به جابجایی هوا بین گوش میانی و هوای خارج و ارائه شیوه تهویه مناسب برای گوش میانی می شود.در صورت انسداد این مجرا و عدم باز شدن و ارائه ی ویژگی تهویه ای گوش میانی ،هوای موجود در گوش میانی آرام آرام به وسیله غشای پوشاننده ی فضای داخل این مجموعه جذب و جذب این هوا منجر به بروز شرایط خلا در گوش میانی می شود.همین شرایط خلا می تواند وضعیت مکشی و "ساکشن"بر سلولهای پوشاننده اعمال کندکه این ویژگی منجر به ترشحات بین سلولی در فضای گوش میانی می شود.و ترشح و تراکم این مایع،جرم فضا را بالا می برد و خود علاوه بر ایجاد مشکل در انتقال صوت می تواند وضعیت را برای بروز انواع عفونتها فراهم کند.

یکی از وضعیت های باز کننده مجرا عمل بلعswallow است.از این رو،با استفاده از اجرای شیوه های تمپانومتریک و بررسی فشار گوش میانی،می توان میزان تاثیر عمل بلع بر عملکرد مجرای استاش را بررسی کرد.

نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان

آزمون Toynbee

مانور Toynbee به وضعیتی اطلاق می شود که فرد با گرفتن بینی خود(معمولا بوسیله انگشتان دست)عمل بلع را به طور طبیعی انجام می دهد.تحت این شرایط به دلیل مسدود بودن مسیرتهویه بینی و اجرای عمل بلع ،حالت خلاء  نسبی در مسیر حلق بینی به وجود می آید که این خلاء نسبی ،افت فشار را به وجود می آورد.باز شدن مجرای استاش در زمان بروز این خلا و کاهش فشار ،منجر به ایجاد وضعیتی مکشی در مجرای تهویه شده که باعث تخلیه ی هوای گوش میانی به سمت حلق بینی می شود.

این حالت،فشار منفی در این حفره ایجاد می کند.ایجاد این خلاء نسبی مستلزم سلامت سلامت عملکرد شیپوراستاش است.در آزمون های بررسی عملکرد استاش بهتر است عمل بلع تحت کنترل فرد و به اختیار او اجرا شودو از استفاده از شرایط نوشیدن مایع در این مسیر خودداری شود.طبق بررسی های انجام شده،عمل بلع بدون استفاده از مایع،عملکرد مناسب تری داشته است.

جهت اجرای Toynbee ،ابتدا از گوش فرد تمپانومتری به عمل می آیدو بر اساس تمپانومتری اجرا شده ،میزان فشار گوش میانی ارزیابی می شود.سپس از فزد درخواست می شود که مانور Toynbee را به طور دقیق انجام دهد.پس از اجرای مانور Toynbee مجددا از وی تست تیمپانومتری به عمل می آید و فشار تمپانومتری مجددا بررسی می گردد.سپس از وی می خواهیم چندین بار عمل بلع را به صورت کامل انجام دهد.پس از عمل بلع برای سومین بار تست تیمپانومتری اجرا شده ومجددا فشار تیمپانومتری بررسی می گردد.

اجرای تیمپانومتریهای متوالی ،طی روند آزمون Toynbeeباید در ابتدا کاهش بارز فشار گوش میانی را به دمبال ارزیابی دوم نشان دهد.و پس از ان ،سومین تمپانوگرام باید بازگشت فشار گوش میانی به محدوده طبیعی و افزایش این فشار را نشان دهد.

بروز این تغییرات،نتیجه مثبت و سالم تست Toynbee را نشان می دهد اما عدم بروز این تغییرات فشار،نتیجه منفی و غیرطبیعی تست را به دنبال خواهد داشت.

آزمون والسالواValsalva

در مانور والسالوا با مسدود کردن دهان و بینی و ارائه فشار هوا بر مسیر سیستم تنفسی بینی ،شرایط را برای ورود هوا به مجرای گوش میانی و بروز فشار مثبت در مجرا فراهم می کنیم.روند اجرای تست valsalva نیز مانند تست Toynbee است امادر اینجا مانور والسالوا اجرا میشود.

ابتدا یک تیمپانومتری از فرد به عمل می آید و سپس به دنبال آن انور والسالوا اجرا می شودو تمپانوگرام دوم به دست می آید.سپس چندبار عمل بلع انجام می شودو پس از آن سومین تمپانوگرام به دست می آید.در اینجا تیمپانوگرامهای متوالی بایدابتدا بروز فشار مثبت در گوش میانی را نشان و سومین تیمپانوگرام به دنبال عمل بلع ،باید بازگشت فشار به سطح عادی را نمایش دهد.البته باید توجه داشت که اجرای مانور والسالوا ممکن است به دلیل اعمال فشار مثبت بسیار بالا ،تیمپانوگرام نوعB را به دنبال داشته باشد.

عدم بروز تغییر فشار ،نتیجه منفی و غیرطبیعی را نشان می دهد.

عدم بروز تغییر فشار به دنبال اجرای این دو تست ،نشانگر وجود مشکل در مسیر تهویه گوش میانی است و مجرای تهویه استاش ممکن است به دنبال تورم موقت یا ضایعات و مشکلات مجرای تنفسی ،دچار انسداد شده باشد.از این رو معاینه دقیق و ارجاع پزشکی چنین مواردی ،به منظور درمان و پیشگیری عوارض حاصل از انسداد مجرایتهویه گوش میانی ،ضروری به نظر می رسد.

آزمونهای اعمال فشار و کاهش فشار گوش میانی

در این مجموعه آزمون ،تاثیر اعمال فشار و متعاقبا اجرای عمل بلع بر روی این تغییرات فشار بررسی می شوند و از این طریق عملکرد مجرای تهویه گوش میانی مورد ارزیابی قرار می گیرد.این مجموعه آزمونها در دو حالت ،کاربرد عملی دارندکه یکی در وضعیت سلامت پرده گوش و دیگری در حالت پارگی پرده گوش است.

در حالت وجود پارگی پرده تمپان ،بسیاری اوقات برای اجرای اعمال جراحی ترمیمی پرده گوش،باید عملکرد تهویه مجرای گوش میانی بررسی شود.زیرا وجود مشکل عملکردی در سیستم تهویه گوش میانی می تواندپس از ترمیم پرده،منجر به بازگشت مشکل گوش میانی و بروز عفونت در این حفره شود.

نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان

برای اجرای این تست در موارد پارگی پرده تمپان ابتدا فشار بالایی(حدود400+داپا)به مجرای گوش خارجی ارائه می شود.     ”inflation”به دنبال این فشار بالا معمولا مجرای تهویه سالم باز شده و باعث تخلیه فشار اعمال شده می شود.اما در هر صورت،اجرای چندین عمل بلع ضروری است.در صورت سلامت مجرای تهویه باید به دنبال اجرای عمل بلع،فشار اعمال شده به تدریج تخلیه و به محدوده فشار صفر نزدیک شود.این وضعیت مانند هنگام صعود هواپیما است که کاهش فشار هوای اطراف ،باعث بروز فشار مثبت در گوش میانی می شود و عمل بلع باعث تخلیه این فشار و متعادل کردن فشار دو سوی پرده می شود.

در ادامه فشار منفی بالایی(حدود400-داپا)به مجرای گوش خارجی اعمال می شود”deflation” در این وضعیت از فرد می خواهیم که چندبار عمل بلع را انجام دهد.فشار منفی اعمال شده باید آرام آرام کاهش یابد و خلاء ایجاد شده از بین رود.این وضعیت نیز مانند زمان فرود هواپیماست که شرایط افزایش فشار محیط باعث کاهش فشار داخل گوش میانی می شود و اجرای عمل بلع این خلا نسبی را جبران می کند.

عدم موفقیت در هر یک از این آزمونها،نتیجه منفی و غیرطبیعی عملکرد مجرای تهویه گوش میانی را نشان می دهد.و ضرورت درمان  مشکل گوش میانی را قبل از اجرای هرگونه اقدام درمانی دیگر بیان می کند.

در موارد سلامت پرده گوش،بررسی عملکرد مجرای استاش چند مرحله دارد:

1)    پس از اجرای آزمون تمپانومتری،فشار موجود در گوش میانی بررسی و تحرک پرده گوش برای اجرای آزمون کنترل شود.

2)    پس از ان،مرحله اعمال فشار(inflation) در حدود 400 داپا ،فشار هوا به مجرای گوش خارجی ارائه می شود.

3)    سپس از فرد مورد آزمون در خواست می شود که چندین بار پیاپی عمل بلع را انجام دهد.به دنبال اجرای عمل بلع،مجددا از وی آزمون تیمپانومتری به عمل می آید و سطح فشار گوش میانیمورد ارزیابی قرار می گیرد.در این حالت باید فشار منفی مشخصی در گوش میانی ایجادشده باشد که خود حاصل اجرای روندinflation آزمون است.

4)    سپس در وضعیت عادی از فرد می خواهیم که چندین بار عمل بلع را انجام دهد.سپس مجددا آزمون تیمپانومتریک از وی به عمل می آید.آزمون اخیر باید بازگشت فشار گوش میانی به وضعیت عادی و کاهش فشار منفی را در ان نشان دهد.

5)    پس از آن ،فشار منفی به میزان 400-داپا ،به مجرای گوش خارجی اعمال شده و در آن وضعیت دوباره اجرای چندین بار عمل بلع از فرد درخواست می شود.

6)    سپس مجددا آزمون تیمپانومتری برای وی اجرا می شود.در این حالت نتیجه تیمپانومتری باید بروز فشار مثبت مشخصی را در گوش میانی به نمایش بگذارد.این فشار مثبت ایجاد شده،حاصل روند Deflation آزمون است.

7)    بعد از آن مانند حالت قبل در وضعیت عادی چندین بار اجرای عمل بلع از فرد درخواست می شودو مجددا آزمون تیمپانوتری را انجام می دهیم.در این شرایط نیز فشار گوش میانی بایدبه محدوده طبیعی و فاقد فشار مثبت مشخص ،بازگشته باشد.

بروز این تغییرات ناشی از آزمونInflation&Deflation ،نشانگر سلامت مجرای تهویه گوش . مثبت بودن آزمایش است.عدم بروز تغییرات بارز در فشار گوش میانی معمولا ناشی ازمشکلات در سیستم تهویه ای و مجرای استاش بوده که نیازمند پیگیری و اجرای درمانهای لازم است.

آزمون فیستول

یکی از کاربردهای آزمون تیمپانومتریک ،بررسی وجود مجرا و سوراخ غیرطبیعی بر روی دیواره های حلزونی و منافذ گرد و بیضی است.این آزمون را تست فیستول می نامند..

در این آزمون فشار بالایی بر مجرای خارجی شنوایی و پرده گوش اعمال می شود.بروز سرگیجه و عدم تعادل به همراه نیستاگموس و گاهی حالت تهوع،نشانگر احتمال وجود فیستول در مجرای حلزونی است.در این حالت نتیجه تست فیستول مثبت است و احتمال وجود منفذ را تایید می کند.به هر حال،اعمال فشار بر پرده ،از طریق مسیر انتقالی به مایع حلزونی منتقل شده و وجود منفذ،جابجاییبیش از حد معمول در مایع حلزونی به وجود می آورد که این جابجایی بیش از حد به سلولهای گیرنده تعادلی نیز انتقال می یابد و جابجایی بیش از حد ،تحریک یکطرفه ای را در سلولهای گیرنده تعادلی به وجود می آورد و به دنبال ان فرد احساس عدم تعادل و سرگیجه می کند.

البته گاهی اوقات تست فیستول را با استفاده از اعمال فشار به وسیله انگشت دست نیز اجرا می کنند که دراین موارد احتمال بروز نتیجه منفی کاذب بیشتر است زیرا ممکن است فشار مثبت لازم اعمال نشود.

ضوری است که تفسیر بر پایه مجموعه ای از ازمونها باشدو هرگز تصمیم گیری بر اساس آزمونی واحد صحیح نیست و نتایج نادرست بسیاری را به همراه خواهد داشت.

 نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان

گسیلهای صوتی گوش”OAE”

گسیلهای صوتی گوش(otoacoustic emissions) ،اصوات کم شدتی هستند که در حلزون تولید می شوند،از طریق گوش میانی انتشار یافته و به مجرای گوش خارجی می رسند و با استفاده از میکروفونی حساس در مجرای گوش اندازه گیری می شوند.

در پاسخ به فعالیت با منشا حلزونی،پرده تمپان و استخوانچه هاحرکت کرده و نیرویی ه در حلزون ایجاد می شود به صفحه رکابی رسیده و به انرژی اکوستیکی تبدیل می شود.زیرا گوش میانی همانند دیافراگم بلندگو عمل می کند. فعالیت عضلات گوش میانی نیز ویژگیهای گسیلهای صوتی را تحت تاثیر قرار می دهند.

این گسیلهای برای اولین بار توسط دیوید کمپ(David Kemp) توضیح داده شد.وی در سالهای 1980-1978 مطالعاتی با استفاده از تحریکات مختلف در گروهی از افراد با شنوایی طبیعی و گروهی با شنوایی آسیب دیده انجام داد.

سلولهای مویی خارجی(OHC) ،عصب دهی وابران چشمگیری از سیستم عصبی مرکزی(CNS) دریافت می کنندو تعامل OAE با تحریک خارجی،نمود دهنده ی تاثیر CNS بر عملکرد سیستم بیومکانیکی حلزون است.

گسیلهای صوتی گوش را می توان به دو نوع کلی تقسیم کرد:

v    گسیلهای صوتی خودبخودی گوش(SOAEs) یا Spontaneous OAE

که در غیاب محرک از گوش ساطع می شوند

v    گسیلهای صوتی برانگیخته ی گوش(EOAEs) یا(Evoked OAE)که فقط در حضور محرک مشاهده می شوند.

چندین نوعEOAE وجود دارد که بر اساس محرکهای برانگیزاننده تقسیم بندی می شوند:

1-گسیلهای صوتی برانگیخته گذرای گوش(TEOAE) یا   Transient -Evoked OAE که توسط محرکهای گذرا نظیر کلیک(click) یا تن برست(tone burst) برانگیخته می شود.

2-گسیلهای صوتی حاصل اعوجاج گوش(DPOAE) یاDistortion-Product Evoked OAE که به وسیله ی دو محرک ممتد که به گوش ارائه می شوند،برانگیخته می گردند.(4)

پروبست(probst) در(1990)مطرح کرد که هر صدایی که توسط حلزون تولید شده و در مجرای گوش کشف شود ،گسیل صوتی گوش است.انواعOAE دارای چند ویژگی مشترک هستند:

1-اصوات کم شدتی هستند که دارای محدوده ای از حداکثر تفاوت با سطح نویز زمینه(حدودا20-دسی بل SPL )تا حداکثر حدود 30-20 دسی بل SPL می باشند.(4و5)دامنه یEOAE ارتباط پیچیده ای با دامنه ی محرک دارد.تحقیقات ابتدایی نشان داد که EOAE ثبت شده در پاسخ به محرکهای کلیک، نزدیک به آستانه است(Wilson,1980) ، اما پاسخ نسبت به محرک دارای انرژی بیشتری است.(5) EOAEدر پاسخ به محرکهای با شدت متوسط ،به حالت اشباع می رسد.یک محرک کلیک با دامنه ی قله ی 80 دسی بلSPL ،گسیلی تولید می کندکه دامنه اش حدود 50 تا 70 دسی بل کمتر از دامنه ی محرک است.در مورد یک سیگنال تونال ممتد نیز نتایج مشابهی به دست می آید..برای مثاال،سیگنالDP (محصول اعوجاج)که به شکل معمول و به وسیله ی تحریک با تون های اولیه (primaries) ایجاد شده،انتظار می رود که در حدود 55 دسی بل زیر سطوح دو تون اولیه(primaries) باشد.

2-ویژگیهای زمانی و طیفی گسیل ،منعکس کننده ی بخش فعال حلزون در پاسخ دهی مربوط است.(5) EOAEدر یک گوش سالم ،آینه ی محرک است:یعنی گسیلهای حاصل از محرک های کلیک،دارای شکل موجی مرکب و طیف فرکانسی وسیع هستند ،در حالیکه محرکهای تون برست ،گسیلهای کوتاه و محرکهای تونال ممتد ،گسیلهای صوتی در فرکانسهای محرک تونال ایجاد می کنند.

3-دامنه گسیلهای صوتی را می توان با ارائه سیگنال دیگری از طریق همانسویی یا دگر سویی ،سرکوب(suppress) کرد یا کاهش داد.

4-در صورت وجود حتی افت اندک شنوایی ،خصوصیات گسیل تغییر خواهد کرد و در صورتیکه افت شنوایی در یک منطقه فرکانسی از 30dBHL فراتر رود،امکان حذف گسیل صوتی افزایش می یابدو(5).(4)

5-گسیل ها از طریق نمونه گیری صدا در مجرای گوش برای ایجاد شکل موج میانگین در حوزه زمانی (average time waveform) یااز طریق آنالیز طیفی(spectral analysis) یا بواسطه ترکیبی از تکنیکهای معدل گیری زمانی و طیفی،از نویز زمینه ی موجود در مجرای گوش خارجی ،تفکیک می شوند.استفاده از نمونه گیری صوت در کانال خارجی شنوایی ،باعث تشخیص بهتر گسیل از نویز زمینه می شود.

اندازه گیری گسیلهای صوتی:

برای ثبت امواج گسیل ها، باید یک میکروفون کوچک و حساس در کانال گوش قرار داده شود.میکروفون معمولا در یک پروب کوچک کارگذاشته شده و با فوم یا تیوب پلاستیکی پوشیده می شود.به علاوه،پروب شامل یک یا دو منبع صوتی است که در ثبت گسیل های صوتی برانگیخته مورد استفاده قرار می گیرد.میکروفون،پاسخ گسیلهای صوتی را اندازه گیری می کند.در ارزیابی گسیلهای برانگیخته،این میکروفون علاوه بر پاسخ ها،محرک ارائه شده به گوش را نیز پایش می کند.پس از آن،خروجی میکروفون تقویت می شود.معمولا خروجی تقویت شده با استفاده از یک مبدل آنالوگ به دیجیتال نمونه گیری می شود.این مبدل در یک کامپیوتر با کیت مجزای دستگاه قرار دارد.سپس،خروجی مناسب با نوع گسیل صوتی تجزیه و تحلیل می شود.

نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان

گسیلهای صوتی شدت کمی دارد.بنابراین،در ثبت آن باید از روش معدل گیری سیگنال استفاده نمود.در این روش،انرژی در کانال گوش در چهارچوب زمانی خاص بررسی می شود.اکثر دستگاهها،به خصوص دستگاههای ارزیابی گسیلهای برانگیخته گذرا،از روش معدل گیری همزمان(Time-locked) استفاده می کنند.هر زمان که محرک ارائه شود،صوت در کانال گوش نمونه گیری می شود.شروع نمونه گیری همزمان با ارائه محرک است.محرک صدهابار ارائه می شود و با هر ارائه،نمونه جدید با نمونه های قبلی میانگین گیری می شود. همه پاسخ هامشابه هستند  و همزمان باارائه محرک ثبت می شوند،در حالی که  نویز و سایر پاسخ های کاذب تصادفی بوده  و با ارائه محرک هم زمان نیستند.در نتیجه،میانگین نویز کاهش می یابد و گسیل هایی که همزمان با ارائه محرک است،حفظ می شود.بنابراین،نسبت سیگنال به نویز بهبود می یابد.

دامنه فرکانس نیز میانگین گیری شده  و در اندازه گیری گسیلهای خودبخودی  و گسیلهای ناشی از اعوجاج کاربرد دارد.

برای میانگین گیری دامنه فرکانس،دو روش وجود دارد.

1.    فقط دامنه سیگنال مورد توجه است.با ارائه چند تحریک،واریانس نویز کاهش می یابد،اما سطح نویز ثابت می ماند.

2.    در روش دوم که نسبت به روش اول ارجح است،دامنه و فاز سیگنال مورد توجه قرار می گیرد.در این روش مانند روش معدل گیری همزمان،نویز باقیمانده در منحنی کاهش می یابد.

تجمع نویزهای داخلی و محیطی،سطح نویز کلی را افزایش می دهدو اثر قابل توجهی در ثبت گسیلهای صوتی دارد.سطوح بالای نویز ،سیگنالهای گسیل با شدت پایین را تحت تاثیر قرار می دهد.هر چه سطح نویز بالاتر باشد،معدل گیریهای بیشتری لازم است.بنابراین،برای ثبت دقیق گسیلها زمان بیشتری صرف می شود.روشهای مختلفی باعث کاهش تاثیرات نویز می شود.

1.    کاهش نویز محیطی:محل آزمایش باید ساکت باشد و در صورت امکان از اتاق اکوستیک استفاده شود و وسایل غیرضروری مانند فن خاموش شود.

2.    شرایط بیمار در هنگام آزمون بررسی شود.

گسیل های صوتی خودبخودی

بدون ارائه محرک خارجی قابل ثبت است در حالیکه نویز محیطی در مجرای گوش قابل توجه است..با استفاده از یک میکروفون حساس کوچک در کانال گوش می توان آن را اندازه گیری،خروجی را تقویت و در دامنه فرکانس مشاهده کرد.در شکل گسیل ها در بیشتر از یک فرکانس ثبت شده است.که گسیلهای خودبخودی چندگانه نام دارد.

گسیلهای صوتی خودبخودی در 50%کودکان و بزرگسالان با شنوایی طبیعی ثبت می شود.بنابراین نمی توان از ان برای برنامه ی غربالگری بالینی استفاده نمود.این میزان بین 40%تا 72%متغیر است.شیوع ان در زنان بیشتر از مردان و در گوش راست نسبت به گوش چپ بیشتر است.

اگر گسیل صوتی در یک گوش وجود داشته باشد،احتمال وجود آن در گوش دیگر افزایش می یابد.برخی تحقیقات نشان داده است که شیوع گسیلهای خودبخودی در نوزادان 4 هفته تا 12 ماهه نسبت به کودکان 1 تا 18 ساله و جوانان بیشتر است.فرکانس و شدت گسیلهای خودبخودی ثبت شده در بزرگسالان نسبت به نوزادان متفاوت است.این گسیلها در بزرگسالان در ناحیه فزکانسی 1000 تا 2000 هرتز قرار دارد اما در اکثر موارد ثبت شده در نوزادان و کودکان در ناحیه فرکانسی 2000 تا 5000 هرتز قرار می گیرد.این تفاوت به دلیل تفاوت های کانال گوش و گوش میانی بین نوزادان،کودکان و بزرگسالان است.میانگین شدت گسیل های خودبخودی در نوزادان 8.5dBSPL و در بزرگسالان به صورت قابل توجهی کمتر (2.6dBSPL) است.

گسیل های خودبخودی در محدوده شنوایی 25 تا 30 دسی بلHL قابل ثبت است و فقط در 50%افراد با شنوایی طبیعی دیده می شود.

گسیلهای صوتی خودبخودی همزمان شده ی گوش(SSOAE)/

SOAE می تواند با محرک خارجی همزمان(synchronized) یا هماهنگ شود(یعنی با محرک خارجی،قفل زمانی ایجاد کند(TIME-LOCKED)) که به آن گسیلهای صوتی خودبخودی همزمان شده ی گوش(SSOAE)/ می گویند.پژوهشگران دریافته اند که هر دو تکنیک ثبتSOAE و SSOAE گسیل های مشابهی را شناسایی می کنداما روش SSOAE به واسطه ی پروسه ی معدل گیری زمانی بازنمایی بهتری از گسیل و نویز زمینه فراهم می کند.در این نع هم مانندSOAE اندازه گیری شامل فرکانس و دامنه است.

برای ثبت آن ابتدا یک سیگنال گذرای کم شدت ارائه می شود تا TEOAE برانگیخته شود و پنجره ی زمانی ثبت تا 80 میلی ثانیه پس ار شروع محرک ادامه می یابد.پس از اینکه TEOAE دچار زوال گردید،SSOAE پدیدار می شود.

گسیل های صوتی برانگیخته گوش(EOAE)

این گسیل ها پس از ارائه محرک گذرا یا کوتاه ثبت می شود.محرک کلیک یا تون کوتاه به گوش ارائه شده و پاسخ با تاخیر ثبت می شود که نتیجه ی حرکت پویای موج در حلزون است.پاسخ فرکانس های بالا زمان نهفتگی کوتاهی دارد ،اما اجزای فرکانسی میانی و پایین زمان نهفتگی 8 تا 10 میلی ثانیه دارند.برای بهبود نسبت سیگنال به نویز در ثبت پاسخ ها 2000 محرک ارائه می شود.

در شرایط معمول،موارد کاذب محرک بسیار بزرگ تر از گسیل های گذرا ثبت می شوند.به منظور حذف انرژی ناشی از وجود محرک در کانال گوش ،چند میلی ثانیه اول منحنی از موج میانگین گیری شده ی نهایی حذف می شود.

نمونه ای از موج گسیل های صوتی در شکل دیده می شود که با استفاده از محرک کلیک در یک فرد بزرگسال به دست آمده است.در این مثال از دستگاه اتوداینامیک ILO88 استفاده شده  که اولین برنامه برای ثبت گسیل های گذرا است..برای کاهش موارد کاذب 2.5 میلی ثانیه اول منحنی حذف شده است.

موارد بررسی گسیل های گذرا:

1.    دامنه:بر حسبdBSPL بیان میشود.دامنه در مثال فوق 7/10 دسی بل SPL است.

2.    –درصد تکرارپذیری پاسخ:در صد قابلیت تکرارپذیری گسیل های گذراست که در هر یک از باندهای فرکانسی 1000،2000،3000،4000و 6000 هرتز به دست می آید.درصد قابلیت تکرارپذیری نشان می دهد  که دو منحنی گسیل های گذرا تا چه اندازه تطابق دارد.و بر حسب درصد بیان می شود.

3.    نسبت سیگنال به نویز:بر حسب دسی بل بیان می شود.این نسبت ممکن است برای کل پاسخ یل برای هر باند فرکانسی به صورت مجزا به دست آید.

4.    شکل موج پاسخ ها:منحنی ها برای حافظه ی A و B رسم شده و هر منحنی شامل 512 نقطه ی اطلاعاتی است.برای کاهش موارد کاذب 2.5 میلی ثانیه اول مه معادل 63 نقطه اطلاعاتی است حذف شده است.

5.    پاسخ تبدیل شده ی سریع فوریه:نمونه ای از تجزیه ی سریع فوریه است که بر پایه ی شکل امواجA و B قرار دارد.طیف تفاوت بین شکا امواج A و B در میانگین شکل موج نشان داده شده است.مقیاس افقی از 0 تا 6000 هرتز و مقیاس عمودی از +20dBSPL تا -20 dBSPL است.

6.    محرک(stim.) این بخش SPL قله ی محرک را در بخش نمونه گیری شده نشان می دهد.طیف محرک با هیستوگرام توپر نشان داده شده است.مقیاس عمودی از 30 دسی بلSPL تا بیشتر از 60 دسی بلSPL گسترش یافته است.

7.    نویز:میانگینSPL که با میکروفون در حین نمونه گیری تعیین می شود.

8.    حذف درdB :نرم افزار به آزمایشگر این امکان را می دهد که برای کاهش نویز ناخواسته ،آستانه حذف را انتخاب نماید.این محدوده بین 24 تا 55 dBSPL قرار دارد.آستانه حذف با واحد میلی پاسکال بیان می شود.

9.    Quiet £N :درصد همه نمونه های تطبیق یافته  برای میانگین امواج به شکل نمایش استوانه ای فهرست شده است.

10.           XN :تعداد پاسخهایی که در روش نمونه گیری حذف شده است.

11.           میانگینA و B :سطح فشار صوتی میانگین امواجA و B که معیار آن 13.8dB است.

12.           تفاوتA-B :میانگین تفاوت بین امواجA و B است و شدت انرژی به وسیله ی ناحیه ی هاشور خورده پنجره ی پاسخ تجزیه ی سریع فوریه ارائه می شود.

13.           پاسخ:شدت کلی بخشهایی از امواجA و B که بر هم منطبق شده اند و در پنجره ی پاسخ تجزیه ی سریع فوریه محاسبه می شوند.

14.           تکرار پذیری موج:میزان تطابق بین امواجA و B که به صورت درصد بیان می شود.این تطابق بعد از ارائه ی 20 محرک محاسبه می شود.در این نمونه نتیجه 94% است. که تطابق تقریبا کاملی را نشان می دهد.

15.           زمان آزمون:زمان انجام آزمون را ثبت می کند.

گسیل های گذرا ابزار کلینیکی مناسبیب است که تقریبا در همه افراد با حساسیت شنوایی و عملکرد طبیعی گوش میانی ثبت می شود.در اکثر مواردی که کم شنوایی حسی-عصبی بیشتر از 30-50dBHL باشد،گسیلهای گذرا حذف می شود.

گسیل های صوتی برانگیخته گذرای گوش(TEOAE)

پروب شامل یک بلندگو و میکروفون ظریف است .سیگنال موجود در مجرای گوش به مدت 20 میلی ثانیه بعد از ارائه ی محرک ،نمونه گیری می شود.محرک متداول برای ثبت ،کلیک پهن باند کوتاه مدت است.اما از تون برست نیز می توان استفاده کرد.پاسخ با کمی نهفتگی پس از محرک رخ می دهد که این نهفتگی به وسیله ی مجموعه نیروهای موج مسافر حلزون تعیین می شود.مولفه های فرکانس بالا با نهفتگی کمتری نسبت به مولفه های فرکانس پایین ظاهر می شوند.در ثبت پاسخ TEOAE از تکنیکهای مشابه ABR استفاده می شود.تقریبا 1000 محرک ارائه می شود تا نسبت سیگنال به نویز پاسخ در هر یک از دو شکل موج میانگین(A,B) بهبود یابد.تاثیر معدل گیری،کاهش نویز به میزان حدود 30 دسی بل است.در ثبت بالینی متداول ،تحریک در سطح شدت 80 دسی بلSPL و دامنه ی پاسخ نیز معمولا حدود 60 تا 70 دسی بل پایین تر از سطح شدت محرک خواهدبود.

گسیل های صوتی گوش در فرکانس محرک(SFOAE)

 در خلال تحریک گوش با محرکهای تونال(تون خالص) رخ می دهند. SFOAEدر فرکانس محرک خارجی ظاهر می شود.بنابراین،امکان جداسازی پاسخ و محرک،بسیار دشوار است.میکروفونی که در کانال گوش قرار داردريا،ترکیبی اتز صوت خالص ارائه شده به گوش و گسیلهای وابسته به فرکانس محرک را ثبت می کند.چون محرک و این گسیل ها در یک زمان وجود دارنمد و فرکانس آنها نیز مشابه است،برای اندازه گیری آنها باید از روشهای خاصی استفاده کرد که آنها را از محرک جدا کند.معمولا از روش شدتهای متفاوت محرک استفاده می شود.اگر شدت دو منبع تفاوت زیادی داشته باشد ،مجموع انرژی ها به هر دو منبع مربوط است.اگر شدت دو منبع به هم نزدیک باشد ،مجموع انرژیها به هر دو منبع مربط است.در این روش،انرژی اندازه گیری شده در کانال گوش در شدت بالا را که مربوط به محرک است را از شدت اندازه گیری شده کانال گوش در شدت پایین که مربوط به ترکیب گسیل و محرک است ،کم می کنند.در نتیجه،گسیل های وابسته به فرکانس به دست می آید.  SFOAE را حاصل نشت انرژی از آمپلی فایرحلزونی و بازگشت آن به مجرای گوش می دانند.برای محرک های خارجی نزدیک به آستانه ی شنوایی ،نوسانات وسیعی ثبت می شود.در پژوهشهای بالینی از SFOAE استفاده نمی شود چون ثبت و تفسیر آن دشوار است.

گسیلهای صوتی ناشی از اعوجاج(DPOAE)

حلزون سالم مانند یک سیستم غیر خطی عمل می کند.یکی از ویژگیهای این سیستم  خاصیت اعوجاج است که طبق آن خروجیفشامل فرکانسهایی است که در محرک ورودی وجود نداشته است.گسیل های صو.تی ناشی از اعوجاج یکی از نتایج رفتار غیر خطی است.این گسیل ها نیز به صورت همزمان با محرک به وجود می آیند.شناسایی DPOAE نسبتا ساده است ،چون در فرکانسهایی متفاوت از فرکانسهای محرک رخ می دهد.در کار بالینی، DPOAE را به وسیله ی ارائه ی یک جفت تون اولیه (primaries) با نام هایF1,F2  که(F1<F2) ثبت می کنند.وقتی این دو تون اولیه به گوش ارائه می شوند،محصولات اعوجاجی در چند فرکانس ظاهر می شوند.و قوی ترین آنها2F1-F2 است. انواع دیگر :2f2-f1,3f1-2f2,f1-f2 پاسخ DPOAE در سطح شدتی حدود 50 تا 60 دسی بل پایین تر از سطح شدت تونهای اولیه رخ می دهدو فقط هنگامی می توان آن را ثبت کرد که تونهای اولیه در منطقه ای از حلزون واقع شوند که عملکرد کاملا هنجاری داشته باشد.مثلا اگرF1=4000Hz و F2=4800Hz باشد،محصول اعوجاجی واقعی در 3200 هرتز بوده اما وجود ان،نشان دهنده ی عملکرد حلزون به 3200 هرتز نیست.اگر محصول اعوجاجی ثبت نشود اختلال عملکرد حلزونی در محل تعامل F1,F2 انتظار خواهد رفت.

این گسیل ها نیز مانند گسیل های گذرا تقریبا در 100% افراد با شنوایی طبیعی و عملکرد طبیعی گوش میانی وجود دارد و همواره در یک فرد ثابت است.در اهداف بالینی بیشتر از2F1-F2 استفاده می شود که اغلب CDT(cubic difference tone) نامیده می شود.مناسب ترین شدت در افراد با آستانه شنوایی طبیعی 50-70dBSPL است.بهترین نسبتf2/f1=1/2 است که باعث می شود گسیل های اعوجاجی 2/1 اکتاو پایین تر از f2 به دست آید.هرچه فرکانس f1 و f2 تفاوت بیشتری داشته باشند ،دامنه کمتر می شود.

با رشد فرد دامنه ی گسیلهای  ناشی از اعوجاج تغییر می کند.سطح گسیل های اعوجاجی در نوزادان نسبت به بزرگسالان بیشتر است.تاثیر سن بر گسیل های اعوجاجی به فرکانس وابسته است.در افراد مسن با شنوایی طبیعی،دامنه ی این گسیل ها در فرکانس های بالا کاهش می یابد.

نمایندگی رسمی سمعک در اصفهان