کلینیک شنوایی در اصفهان

 زهره عموسلطانی هستم مدیر و مسئول فنی کلینیک شنوایی شناسی آرام فارغ التحصیل دانشگاه علوم و پزشکی تهران در رشته شنوایی شناسی و همچنین دارای  مدرک کارشناس ارشد سنجش و اندازه گیری روانی بوده و از سال 78 فعالیت خود را در زمینه ارزیابی شنوایی، تربیت شنوایی و تجویز انواع سمعک آغاز کرده، سالها در کلینیک شنوایی شناسی بهزیستی نجف­ آباد، کلینیک شنوایی بهزیستی شهدا )اژه­ ای سابق( فعالیت داشته و در اولین دوره های اجرای طرح غربالگری شنوایی نوزادان در بیمارستان های مختلف از جمله امیر المؤمنین، شهید بهشتی، امین و... مجری و ناظر طرح غربالگری  شنوایی شناسی نوزادان  بوده و در حال حاضر درکمیسیونهای پزشکی تشخیص نوع و شدت معلولیت بهزیستی استان (ICF&WHODAS) در حال فعالیت بوده و در بخش خصوصی درکلینیک شنوایی شناسی آرام در حال خدمت رسانی هستم. مرکز شنوایی شناسی آرام از سال 96 شروع به فعالیت کرده که در ذیل شرح مختصری از فعالیت های این مرکز عنوان می گردد.

 انجام کلیه آزمایشهای روتین شنوایی، ارزیابی شنوایی نوزادان و بزرگسالان (PTA_SRT_SDS_IA_OAE_ABR)      

   انجام کلیه تست های الکتروفیزیولوژیک شنوایی(ASSR_ECOGHG)

   تجویز انواع سمعک

 کلینیک شنوایی در اصفهان

پردازش مرکزی طیفی از مهارت هاست که از دریافت سیگنال در گوش آغاز می شود و به پاسخدهی فرد به محرک خم می شود. این مهارت های مختلف به شیوه پویا تعامل می کنند تا شنونده بتواند آنچه شنیده به شکل کارا استفاده کند. سیستم محیطی سیگنال ورودی را دریافت و منتقل می نماید و سیستم عصبی مرکزی مسئول توجه به اطلاعات کلامی دریافتی، پردازش شنوایی مرکزی، پردازش فونولوژیک، پردازش زمانی و سازماندهی و خروجی کلامی است.

پردازش فونولوژیک و زبانی شامل اتصال معنا به سیگنال ورودی است که توسط ورنیکه در لوب تمپورال انجام می شود. در حالیکه خروجی و سازماندهی نیاز به اعمال اضافی توسط لوب فرونتال و قشر حرکتی و پیش حرکتی دارد.

 کلینیک شنوایی در اصفهان

تشخیص افتراقی

با استفاده از ابزارهای رسمی و غیر رسمی، آسیب شنوایی از سایر آسیب ها که می توانند علائم مشابهی ایجاد کنند افتراق داده می شوند. پس ماهیت نقص رفتاری روشن می شود و اثر نقص موجود بر زندگی شنونده تشریح می شود.

در کل مهارت های پردازش مرکزی عبازت اند از:

·         تمایز شنیداری: توانایی تحلیل تغییرات ظریف اکوستیکی در طیف گفتار و محرکات غیر گفتاری

·         پردازش زمانی: توانایی سیستم شنوایی مرکزی در استفاده از اطلاعات زمانی و جنبه های زمانی سیگنال شامل دیرش، توالی، ترتیب

·         پردازش دو گوشی: تعامل در سطح ساقه مغز که برای مکان یابی و یکپارچگی و جداسازی قشری اهمیت دارد و برای پردازش چند محرک و محرکات رقابتی ضروری است.

از آنجایی که هیچ تک آزمون نمی تواند فقط یک مهارت شنیداری مرکزی را بسنجد، آزمونگر باید الگوی عملکرد شنونده را بررسی نماید تا پروفایل خاص CAPD شناسایی شود و براساس آن درمان مناسب بکار گرفته شود.

آسیب تمایز شنیداری مرکزی

یعنی سیستم شنوایی برای استخراج تغییرات اکوستیکی ظریف سیگنال با چالش بیشتری نسبت به افراد هنجار روبرو است(حتی در شرایط مطلوب). شنونده بخصوص در حضور نویز، در محیط های بازآوا مثل رستوران، در صورت عدم وجود نشانه های اضافی بینایی و یا بافتی، در حضور گوینده ای که لهجه دارد یا آرام صحبت میکند، مشکل دارد.

وقتی شرایط اکوستیکی یا زبانی بدتر می شود انرژی عصبی بیشتری لازم است تا بخش های صوتی سیگنال پردازش شود و انرژی کمتری برای پردازش های زبانی شناختی بالاتر باقی می ماند. عدم کارایی و کفایت پردازش می تواند باعث خستگی و کاهش ادراک شنیداری شود.

این مشکلات رفتار شنیداری ممکن است باعث مسائل روان شناختی اجتماعی ثانویه شود مانند انزوای اجتماعی، اختلال افسردگی و مشکل در ارتباط (واژگان، نحو، سمانتیک، کسب زبان دوم)، یا مهارت های تحصیلی (مانند خواندن، رمزگشایی، دیکته، نوت برداری، دنبال کردن دستورالعمل ها) شود.

شنونده هایی که مشکل تمایز شنیداری دارند در آزمون های مرکزی که شامل گفتار تنزل یافته هستند (مانند آزمون های گفتار فیلتر شده، گفتار فشرده شده) یا اندازه گیری تمایز زمانی مانند کشف فاصله سکوت در نویز (GDT) مشکل دارند.

در این افراد آسیب دوگوشی یا گوش راست در آزمون های مرکزی دایکوتیک دیده می شود بخصوص در آزمون هایی که بار زبانی به نسبت زیادی دارند مانند کلمات دایکوتیک (در مقایسه با اعداد دایکوتیک).

آسیب پردازش زمانی

این افراد در تمایز و حدت زمانی مشکل دارند یا ممکن است در توانایی تقلید الگوهای زمانی مشکل داشته باشند که باعث اشکال در تفسیر نشانه های پروزودیک می شود. ناتوانی در دستیابی به این نشانه های خاص زمانی ممکن است به صورت اشکال پردازش گفتار سریع و یا مشکل شنوایی در محیط های بسیار نویزی و بازآوا، اشکال در گوش دادن به واژگان ناآشنا یا گوینده ناآشنا، یا اشکال در گوش دادن به گفتار فردی که واضح صحبت نمی کند تظاهر کند.

شنونده ممکن است قصد پیام را درست درک نکند و در برقراری ارتباط مشکل ایجاد شود. فرد ممکن است دچار چالش های عملکردی خاصی شود مانند: مشکل خواندن، دیکته، دنبال کردن دستورالعمل، نوت برداری، توجه، حافظه کاری، حل مسئله، بازشناسی و استفاده از سایر انواع الگوهای حسی(مانند بینایی و لامسه) یا در پراگماتیک و زبان اجتماعی شامل مشکل درک طعنه، بازشناسی و استفاده از نشانه های زبان غیرکلامی مانند حالات چهره، زبان بدن و اشارات بدن.

آسیب پردازش دوگوشی

پردازش دو گوشی شامل یکپارچگی و جدایی دو گوشی است و یک مهارت شنیداری مرکزی پایه ای محسوب می شود. امتیاز ضعیف در آزمون دایکوتیک در موارد آسیب تمایز شنیداری، مشکل الگوسازی زمانی نیمکره راست، آسیب همکاری دو نیمکره یا ارتباط داخل نیمکره ای دیده می شود.

اگر آسیب زمینه ای شنونده نقص ارتباط بین نیمکره ای است، آزمونگر وقفه یا suppression قابل توجه گوش چپ را در آزمون های دایکوتیک و مشکل بیان الگوی تونال را نشان می دهد (البته در تقلید الگوی تونال مشکل ندارد). بسیاری از محققان این مسئله را آسیب یکپارچه کردن می دانند و آسیب مخربی بر روی توانایی پردازش کارا و سریع چند هدف ورودی دارد.

نقص در مهارت های مورد نیاز برای یکپارچه کردن اطلاعات می تواند ادراک شنیداری، عملکرد تحصیلی، پردازش فونولوژیک، پردازش شناختی-ارتباطی و بین حسی را متاثر می کند.

با افزایش بار و فشار شنیداری شنونده ممکن است کمتر نسبت به عوامل حواس پرت کن خارجی تحمل نشان دهد. پس خستگی ایجاد می شود و رفتار شنیداری متاثر می شود. زیرا شنونده به نظر می رسد گیج شده و توجه نمی نماید.

شنونده ای که درآزمون های تمایز شنیداری و پردازش زمانی خوب عمل می کند اما عملکرد ضعیفی در آزمون های شنیداری دایکوتیک دارند ممکن است مشکل ارتباط درون نیمکره ای داشته باشد. یکی از مشخصات این آسیب، مشکلات قابل توجه پردازش شنیداری زبانی است و ممکن است به اختلال ارتباط میان جایروس هشل (قشر اولیه) و ثانویه یا قشر ارتباطی شنوایی نیمکره قالب مزتبط باشد. این نقص درون نیمکره ای پردازش زبانی را متاثر می نماید و شنونده مشکل در اتصال سریع و کارای معنای زبان به سیگنال صوتی ورودی دارد (همراه کردن شنوایی زبان). اثرات ثانویه مشکل ارتباط درون نیمکره ای شامل چالش حافظه، ادراک(خواندن و نوشتن)، استفاده خاص از زبان و ارتباط اجتماعی و پراگماتیک است.

ترکیبی از مشکلات

آزمونگر ممکن است ترکیبی از مشکلات را در آزمون های مرکزی ببیند. شنونده در آزمون هایی که نیاز دارند چند هدف با توالی دقیق را گزارش کنند، خطای حذف یا ترتیب اشتباه نشان می دهند اما در مورد یک هدف صوتی یا تکالیف یادآوری آزاد عملکرد مناسب دارند. آنها در هر اندازه نویز زمینه مشکل بازشناسی گفتار دارند. این شنونده ها احتمالا دچار مشکل قشر پیشانی و پیش پیشانی یا مسیرهای وابران (حرکتی) هستند.

وقتی از شنونده در خواست می شود پاسخی را (به شکل کلامی) سازماندهی و اجرا کند، در طرح ریزی، حل مسئله، ادراک شنیداری، دنبال کردن دستورات،  هجی کردن، بیان کلامی یا مکتوب، یافتن واژه ها، و عملکرد اجرایی مشکل دارند.

مداخله افتراقی

درمانها به صورت اختصاصی برحسب مشکل موجود طراحی می شوند. بخشی از درمان ها جهت بازتوان اجرا می شوند و بخشی جهت آموزش استراتژی های مدیریت آسیب موجود تا اثرات مخرب آسیب به حداقل برسد.

درمان بازتوانی CAPD براساس ساخت پذیری عصبی است یعنی توانایی مغز در آداپته شدن و تغییر کردن در پاسخ به تغییرات داخلی یا خارجی.

درمان پایین به بالا (بالانورد یا BOTTOM-UP )

این درمان وابسته به محرک است و به صورت آداپتیو و تکرارشونده اجرا می شود. این تمرین با این فرض اجرا می شود که شنونده می داند "چه کار کند" و "چگونه آن کار را انجام دهد" اما نیاز به تمرین دارد تا مجموعه مهارت اش را تغییر دهد. در واقع هر مهارت شنیداری که می توان ارزیابی کرد می توان آموزش داد و روی آن کار کرد مانند تمیز شنوایی، پردازش دو گوشی و پردازش زمانی.

اکثر این تمرینات را می توان با برنامه کامپیوتری اجرا کرد. برنامه های مناسب عبارتند از: Fastforward, Earobics, Hearbuilder, LACE . این برنامه ها سطح بندی دارند (آسان تا دشوار) و در قالب بازی هستند و سعی می کنند با تمرین مکرر و آداپته کردن سیستم عصبی، مکانیسم دچار آسیب تمایز شنیداری را فعال کند.

برنامه های Acoustic pioneer برنامه های ساخته شده توسط Chermak و Weihing از فعالیت های آداپتیو و تکرار شونده برای تقویت پردازش زمانی شامل ارتباط بین نیمکره ای، رزولوشن زمانی نیمکره چپ و الگوی زمانی نیمکره راست استفاده می کنند.

درمان بالا به پایین ( پایین نورد یا TOP DOWN)

شنونده یاد می گیرد با دسترسی به سایر نشانه های سیگنال مانند بافت، زبان بصری و مهارت های زبان شناختی خودش مانند گوش دادن به معنا بر نقص شنوایی خود غلبه کند. با آموزش دادن استراتژی هایی برای ادراک، حافظه کاری، یادآوری اطلاعات، بازیابی اطلاعات و حل مسئله در وضعیت های مختلف اثرات مخرب کم شنوایی روی فرآیند ارتباط را کاهش دهد.

در درمان بالانورد از تکنیک آموزش-آموزش-آموزش (train-train-train) استفاده می شود. اما در درمان پایین نورد از روش مرسوم تدریس-تدریس-تدریس (teach-teach-teach) استفاده می شود و به بهترین شکل از طریق جلسات یک به یک یا یک نفره با گروه کوچک اجرا می شود تا امکان تعامل با بیمار فراهم شود و بتوان در قالب نقش بازی کردن (role playing) آموزش داد و مشاوره کرد.

برنامه های کامپیوتری وجود دارد که پردازش اطلاعات سطح بالاتر را از طریق تکنیک های آموزش آداپتیو تقویت می کند مانند Seeing and hearing speech ، Interactive Metronome و Cogmed. البته کارایی آنها زیرسوال است.

کارایی درمان

باید شواهدی داشته باشیم که تغییرات عملکرد بیمار به دلیل درمان بکار رفته صورت گرفته است نه عوامل کنترل نشده و رسش سیستم. تمرین روی مهارت های شنیداری می تواند آسیب خاص مرکزی را بکاهد یا حل کند. درمان هایی که مهارت های شناختی ارتباطی سطح بالاتر را هدف قرار می دهند اثر مخرب آسیب شنوایی روی زندگی شنونده را به حداقل می رساند.

تعیین اینکه کدام درمان مناسب کدام شنونده است جزء وظایف آزمونگر است. برای این کار لازم است آسیب خاص بیمار و نیاز های عملکردی او شناسایی شود و گزینه های درمانی مناسب برای حل مشکل وی تعیین گردد. درمانگر باید نتیجه برنامه درمانی را بسنجد. درمان باید متناسب با نیاز های عصبی شناختی خاص و عملکردی بیمار باشد.

 کلینیک شنوایی در اصفهان